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护士资格证考试考点:肝性脑病人护理

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  肝性脑病又称肝昏迷,是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征,主要临床表现为意识*⑿形С:突杳浴O旅媸怯毂弦瞪”辔蠹宜阉髡淼幕な孔矢裰考试考点:肝性脑病人护理,欢迎大家阅读。

  一、病因

  1各型肝硬化及门体分流手术后是引起肝性脑病最常见原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多见。部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的肝功能急性衰竭阶段。另外,原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等也有发生肝性脑病的病例。

  2诱因 肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因,常见的有:

  ***1***上消化道出血:出血后*淤积在胃肠道内,经细菌分解作用后,产生大量的氨,由肠壁扩散至血循环,引起血氨升高,从而促发肝性脑病。

  ***2***大量排钾利尿、放腹水:可引起低钾性碱中毒,促使NH。透过血一脑屏障,进入脑细胞产生氨中毒。大量排钾利尿、放腹水,血容量减少及肾功能减退,还可造成大量蛋白质丢失和电解质的紊乱,从而诱发肝性脑病。

  ***3***高蛋白饮食:病人摄人高蛋白饮食,血氨增高,诱发肝性脑病。

  ***4***感染:机体感染时增加了肝脏吞噬、免疫及解毒功能负荷,发热引起代谢率增高与耗氧量增高,增加氨的毒性。感染增加组织分解代谢,增加了氨的产生。发热失水可加重肾前性的氮质血症。

  ***5***药物:利尿剂可导致电解质*衡失调,尤其低钾,可加速肝性脑病的发生。安眠的药***如安定***、镇静药、麻醉的药可直接抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧进而加重肝脏损害。含氮药物可引起血氨增高。加重肝损害的药物也是诱发肝性脑病的常见原因,如乙醇、抗结核药等。

  ***6***便秘:可使含氨、胺类及其有毒衍生物与肠黏膜接触时问延长,有利于毒物的吸收。

  ***7***其他:腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等可增加肝、脑、肾代谢负担,从而促使肝性脑病的发生

  二、临床表现

  常因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急、诱因的不同,临床表现可以有不同。轻微肝性脑病可无明显症状和体征,可以从事日常生活和工作,但操作和反应能力降低,应避免有危险的工作。急性肝炎所致的急性肝性脑病,多诱因不明显,可无前驱症状。肝硬化、门腔分流手术后为原因的慢性肝性脑病,常有明显的诱因,以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现。一般根据意识*潭取⑸窬低潮硐趾湍缘缤几谋洌涡阅圆》治钠冢

  一期***前驱期***轻度性格改变和行为失常,如欣快激动或淡漠、随地便溺。病人应答尚准确,但有时吐字不清且较缓慢。可有扑翼样震颤,脑电图多数正常。此期持续数天及数周,因症状不明显易被忽视。

  二期***昏迷前期***以意识错乱、睡眠*⑿形СN鳌6ㄏ蛄屠斫饬跬耍荒芡瓿杉虻ゼ扑恪Q杂锊磺澹僦狗闯#嘤兴呤奔涞勾怼I踔劣谢镁酢⒖志濉⒃昕瘛4似诓∪擞忻飨陨窬低程逭鳎珉旆瓷淇航⒓≌帕υ龈摺捅鏊够餮粜裕艘硌鸩嬖冢缘缤急硐忠斐!

  三期***昏睡期***以昏睡和精神错乱为主,大部分时间呈昏睡状态,但可唤醒。各种神经体征持续存在或加重,扑翼样震颤仍存在,肌张力增加,脑电图有异常表现,锥体束征呈阳性。

  四期***昏迷期***神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时,对疼痛刺激有反应,腱反射肌张力亢进,扑翼样震颤无法引出。深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛等。脑电图明显异常。

  以上各期的分界不很清楚,前后期临床可有重叠。肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向、肝臭,易并发各种感染。

  三、辅助检查

  1.血氨慢性肝性脑病有血氨升高。急性肝性脑病时,血氨多正常。

  2.脑电图检查前驱期正常。昏迷前期到昏迷期,脑电图明显异常,典型的改变为节律变慢,8波或三相波,每秒4~7次,昏迷时表现为高波幅8波,每秒l一3次。脑电图检查特异性不强。

  3.简易智力测验对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。

  四、治疗原则

  对于肝性脑病的治疗,应立足于早期,采取综合治疗。

  1.消除诱因积极防治感染和上消化道出血,避免快速、大量排钾利尿和放腹水,纠正电解质和酸碱*衡紊乱。不用或慎用镇静安眠的药、麻醉的药。

  2减少肠内毒物的生成和吸收

  ***1***减少或临时停止蛋白质饮食。

  ***2***灌肠或导泻:清除肠内含氮物质或积血,保持大便通畅,可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠,禁用肥皂水灌肠,也可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ral导泻。对急性门体分流性脑病昏迷病人以33 3%乳果糖500ral灌肠作为首选治疗。

  ***3***抑制肠道细菌生长:口服抗生索如甲硝唑、新霉素等,抑制肠内细菌生长,促进乳酸杆菌繁殖,减少氨的形成和吸收;口服乳果糖,在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性,从而减少氨的产生、吸收。保持每日2?3次软便为宜。其不良反应为饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。

  3.促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸的代谢紊乱

  ***1***降氨药物:谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合形成谷氨酰胺,从而降低血氨。每天1~2次,每次用4支,加入葡萄糖液中静脉滴注。该药偏碱性,使用前可先用3~5g维生素c,碱中毒时要慎用。根据患者电解质情况选钠盐或钾盐。静脉滴注速度不宜过快,过快可引起呕吐、流涎及面部潮红等症状;精氨酸可促进尿素循环,从而降血氨。该药酸性,适用于碱中毒时。

  ***2***支链氨基酸:口服或静脉滴注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液,可纠正氨基酸代谢的不*衡,抑制大脑中假神经递质的形成。

  4.其他对症治疗如纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,防治脑水肿和继发性感染、休克、出血等。

  五、护理问题

  1急性***慢性***意识*胙痹龈摺⒋竽源τ谝种谱刺泄亍

  2.有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。

  3有皮肤完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒有关。

  4.知识缺乏:缺乏预防肝性脑病发生的知识。

  5.潜在并发症:肝性脑病。

  六、护理措施

  1严密监测病情密切注意肝性脑病的早期征象,观察病人思维及认知改变,识别意识*某潭龋鄄觳⒓锹疾∪说纳逭鳌⑼状笮 ⒍怨夥瓷涞龋缬幸斐7从笆北ǜ嬉缴员慵笆贝怼

  2.避免各种诱发因素

  ***1***禁止给病人应用安眠的药和镇静药物,如临床确实需要,遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等,也只用常量的1/3~1/2量。

  ***2***防止感染:加强基础护理,观察体温变化,保持121腔、会阴部、皮肤的清洁,注意预防肺部感染,如有感染症状出现,应及时报告医师并遵医嘱及时、准确地给予抗生素。

  ***3***防止大量口服水分或输液:过多液体可引起低血钾,稀释性低血钠、脑水肿等,可加重肝性脑病。

  ***4***避免快速利尿和大量放腹水,及时纠正频繁的腹泻和呕吐,防止有效循环血容量减少、水电解质紊乱和酸碱失衡。

  ***5***保持大便通畅:大便通畅有利于清除肠内含氮物质。便秘者,可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻,也可用生理盐水或弱酸溶液洗肠。弱酸溶液洗肠可使肠内的.pH保持于5~6,有利于血中NH3逸出进入肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠,因其可使肠腔内呈碱性,

  使氨离子弥散入肠黏膜进入*循环至脑组织,使肝性脑病加重。

  3.饮食护理限制蛋白质摄入,发病开始数日内禁食蛋白质,供给足够的热量和维生素,以糖类为主要食物。昏迷者应忌食蛋白质,可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量。足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外,又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。清醒后可逐步增加蛋白饮食,每天控制在20g以内,最好给予植物蛋白,如豆制品。植物蛋白质含支链氨基酸,含蛋氨酸、芳香族氨基酸少,适用于肝性脑病。显著腹水病人应限制钠、水量,限钠应250mg/d,水入量一般为尿量加1000ml/d。脂肪类物质延缓胃的排空,应尽量少食用。

  4.意识*∪说幕だ硪岳斫獾奶榷源∪说哪承┎徽5男形苊獬靶ΑO蚱渫也∮选⒓沂舻茸龊媒馐凸ぷ鳎蛊淞私庹馐羌膊〉谋硐郑盟钦范源∪恕6杂谠甓话舱咝爰哟驳担匾币擞帽;ご苑雷勾病>0镏∪思糁讣祝苑雷ド似し簟

  5.昏迷病人的护理保持病人卧姿舒适,头偏向一侧,保证病人呼吸道通畅,必要时给予吸氧。可用冰帽降低颅内温度,使脑细胞代谢降低,以保护脑细胞功能。做好病人的口腔护理、皮肤护理,保持床单位整洁,协助病人翻身,防止感染、压疮。同时,注意肢体的被动活动,防止血栓形成和肌肉萎缩。

  6.药物护理遵医嘱迅速给予降氨药物,并注意观察药物的疗效及副反应。静脉点滴精氨酸时速度不宜过快,以免出现流涎、面色潮红与呕吐等不良反应。

  七、健康教育

  1.向病人及家属讲解本病的发生、发展过程及治疗、预后,使其认识到疾病严重性和自我护理保健的重要性。

  2.鼓励病人树立战胜疾病的信心,保持乐观情绪,积极配合治疗,嘱咐病人家属给予病人以精神支持及各方面的照顾,共同努力促进疾病早日康复。

  3.向病人及家属介绍肝性脑病的诱发因素和避免的方法,如坚持合理的饮食原则、避免使用镇静催眠药、含氮药和对肝功能有损害的药物、保持大便通畅、避免各种感染、戒除烟酒等。

  4.教会病人家属识别肝性脑病的早期征象,如出现性格行为异常、睡眠异常等,应及时到医院就诊。

  5.嘱病人按医嘱服药,讲明药物名称、剂量、服药方法及不良反应,必要时提供书面资料。指导病人定期复诊。



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