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2014年乙脑疫苗接种知情告知书

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乙脑疫苗接种存根联
乡(镇) 学校 班别 姓名 出生 家长签名 联系电话 村医或老师签名 接种时间 保险单号 接种者签名 年 月 日 年 性别 月 日 村 屯

2014 年乙脑疫苗接种知情告知书
家长: 流行性乙型脑炎(简称乙脑)是一种由蚊虫叮咬而传播的自然疫源性传染病,是我县儿童脑 炎的主要病因。乙脑病例病死率和致残率高,15 岁以下儿童的发病率、病死率和致残率明显高于 其他年龄组人群,是乙脑发病的重点防控人群。该病以高热、意识*⒊榇ぁ⒑粑ソ摺⒛阅 刺激征为主要特征, 患病后易残留中枢神经系统后遗症,多发于夏、秋季节,是严重威胁人体健 康的一种急性传染病。据疾病预防控制系统疫情统计,*年来我县乙脑疫情呈现明显上升趋势, 截止 2013 年 12 月累计发病 33 例,死亡 2 例。作为一种自然疫源性传染病,乙脑无法完全根除, 降低乙脑发病最有效的途径是接种疫苗。为预防和控制乙脑疫情在我县的发生和流行,根据自治 区《关于印发广西 2014 年疫苗针对传染病防控指导意见的通知》 (桂疾控[2014]63 号)要求,全 县所有 2~15 周岁儿童,无论以往免疫接种史如何,不管本地儿童还是外来儿童,所有无乙脑疫 苗禁忌症者均需接种 1 针乙脑疫苗。本次接种乙脑疫苗厂家赠送保险单一份。为了您小孩的健康 成长及生命安全,请您及时携带小孩接种乙脑疫苗。 一、接种对象:2~15 岁人群,成人也可接种。重点人群:散居儿童、幼儿园儿童、小学在 校学生、外来务工人员、流动人群。 二、接种时间、地点:2014 年 月 日到 乡(镇)卫生院、防保所、县疾控中心。 三、接种价格:※※元/人次。 四、下列情况禁用本疫苗:对疫苗成分或辅料过敏者;免疫缺陷儿童;患急慢性疾病者;妊 娠期妇女;神经系统疾病者。 五、健康提示:接种疫苗有保单,儿童健康有保障。本次接种乙脑减毒活疫苗厂家赠送保险 单壹份,请家长要妥善保管好保险单,便于赔付时使用。 六、接种时,七岁以下儿童家长请带本告知书和预防接种证前来登记。接种疫苗后须在现场 观察 30 分钟方可回家。咨询电话:7726396 7772296 ※※※※县疾病预防控制中心 2014 年 5 月

接种单位(盖章)
说明:此存根联由村医或老师 填写,来接种时请家长带来; 保险单号由接种者填写,内容 必须填写完整。最后由接种单 位负责保管存档备案。




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