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伤寒1(中西上课)2015_图文

伤寒与副伤寒 广西中医药大学附属瑞康医院 肝胆内科 童汪霞 博士 伤寒 ? [概论] ? 伤寒——是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病。 ? 典型临床特征:持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、 消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。 ? 严重及常见的并发症为肠出血和肠穿孔。 伤寒杆菌 伤 寒 杆 菌 电 镜 照 片 [流行病学] ? 一、传染源 病人及带菌者。 ? 病人从潜伏期开始至恢复期均可由粪便排菌,但以病后 2~4周排菌量最多,传染性也最强。病愈后排菌量减少, 有2~5%的病人持续3个月以上,称慢性带菌者,3个月 以内称暂时带菌者。慢性带菌者是伤寒流行或散发流行 的主要传染源。 ? 二、传播途径 ? 粪-口传播。通过污染病菌的手、餐具、食物、水、苍 蝇或蟑螂而传播。 ? 三、人群易感性 ? 普遍易感,以儿童及青壮年较高,病后获持久免疫力, 仅有2%再次发病。 ? 四、流行特征 ? 终年发病,遍布世界各地,热带及亚热带多见,夏秋季 为主。 [发病机理及病理] ? 伤寒杆菌 → 胃 → 小肠 → 侵入肠粘膜淋巴结及肠系膜淋 巴结进行繁殖 → 由胸导管 → 进入血流 → 第一次菌血症, 即潜伏期(因菌量少,不引起临床症状)。 ? 细菌随血循环 → 肝、胆、脾、骨髓大量繁殖 →再次进入 血流 → 第二次严重的菌血症(病菌释放大量内毒素及内源 性致热原) → 引起临床症状,相当于发病初期(第一周)。 ? 之后2—3周,细菌继续随血流遍布全身,在胆汁中繁殖旺盛 → 随胆汁排入小肠,(大部分随粪便排出,小部分) → 再度侵入肠道淋巴组织 → 使原已致敏的肠道淋巴组织发生 严重的炎症反应。 ? 基本病理特征 全身单核--巨噬细胞系统的增生性反 应。 以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴小结的病变最为 显著。 ? 病变过程分为:增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合4期。 每期约1周,共4周。病变一般仅在粘膜及粘膜下层。若坏 死或溃疡波及血管则引起肠出血,穿透肌层及浆膜层则致 穿孔。 ? 肝、脾肿大主要病变是炎症、充血、灶性坏死,可有吞噬 细胞聚集,形成伤寒小结节。 ? 贫血和白细胞减少与单核--吞噬细胞增生及作用增强所致。 ? 持续发热除与内毒素血症有关外,尚与单核-吞噬细胞和 中性粒细胞释放内源性致热原有关。 [临床表现] ? 潜伏期3~35日,多数为7~14日。 一、典型伤寒 ? 分为四期,病程4~5周。 ? ㈠初期(第一病周) ? 起病缓慢,首症为发热,体温呈阶梯形上升,5~7日 内升至39~40℃,伴全身乏力、食欲下降、咽痛、腹 部不适。 ㈡极期(第2~3病周) ? ⒈持续高热。 多呈稽留热,少数呈弛张热或不规则热, 持 续发热10~14日。 ? ⒉相对缓脉。 脉搏缓慢与体温的升高不成正比。偶有 重脉。正常情况体温每升高1℃,脉搏应增加15~20次。但并发心肌炎时此症不明 显。 ? ⒊表情淡漠。 同时可有精神恍惚、反应迟钝、呆滞、 耳鸣、重听、听力减退,重者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激 征等症状。为内毒素作用于神经系统所致。 ? ⒋消化道症状。 食欲下降、腹部不适、便秘、腹胀 明显,可见中毒性肠麻痹,少数可有腹泻。可有右下腹 压痛。 ? ⒌肝脾肿大。 病后第6日开始可有肝脾肿大,质软、 压痛,局部叩痛。少部分病人有黄疸、ALT明显升高, 提示中毒性肝炎存在。 ? 6、玫瑰疹。 部分病人在病程7~14日时,于下胸部 及上腹部出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹),直径2~4mm, 压之褪色,多在10个以下,分批出现,2~3日内隐退。 伤寒病人体温表 玫瑰疹 ㈢缓解期(第4病周) ? 症状逐日减轻,体温渐降,肿大的肝脾回缩。 ㈣恢复期(第5病周) ? 体温正常,症状及体征消失,常在1个月左右完全康 复。 二、临床类型 ? ㈠轻型 ? 症状较轻,病程短(1~3周),体温38℃左右。 ? 早期接受有效抗菌治疗或经疫苗接种者,易误诊及漏诊。 ? ㈡普通型 ? 具有典型伤寒的临床表现及病程。 ? ㈢迁延型 ? 多见于免疫功能低下及合并慢性血吸虫病者。 ? 发热持续时间长,病程可达数月之久,症状早期与普通 型相同。 ? ㈣逍遥型 ? 症状轻,患者不易察觉,部分因肠出血或肠穿孔而就诊。 ? ㈤暴发型 ? 骤起高热,毒血症症状重,常有休克、中毒性脑炎、中 毒性脑病、中毒性心肌炎、DIC等, ? 若能尽早诊断并及时抢救治疗,仍可治愈。 三、复发与再燃 ? 复发: 体温正常1~3周后,临床症状再次出现,血培 养阳性,称之。 少数患者可有复发,多见于抗菌治疗不充分或 免疫力低下时,病灶内未被消灭的细菌再度繁殖所致。 ? 再燃: 当体温已波动下降,但尚未降至正常时再次升 高,血培养阳性,称之。 与菌血症未完全被控制有关。 四、并发症 ? 常发生在病程的第2、3周。 ㈠肠出血 ? 较重的并发症。 ? 病情轻重不一,由仅大便潜血阳性至大量便血,甚至出 现头晕、面色苍白、大汗淋漓、血压下降等出血性休克 的临床表现。 ? 发生率在2%~8%。 ? 发生的诱因与饮食不当、腹泻等有关。 ㈡肠穿孔 ? 最严重的并发症。 ? 病人有突然右下腹剧痛,继之很快出现腹部压痛、反跳痛、 肝浊音界缩小,X线膈下有游离气体,血象白细胞及中性粒 细胞均增高等急性腹膜炎的表现。 ? 发生率在1%~4%。 ? 常因饮食不慎,肠胀气或滥用泻药,高压灌肠等诱因所致。 ㈢中毒性肝炎 ? 发生率为12%~60%。 ? 肝肿大、质软、有压痛及叩击痛,ALT升高,少部分有黄 疸,随伤寒好转而复常。 ? 极个别病例可发展为重型肝炎、肝衰竭。 ㈣中毒性心肌炎 ? 约占3~5%。 ? 病人可有胸闷、心慌、心跳现象。心电图检查,心率快 或心律失常、心音低钝、心肌缺血、血压下降等表现。 偶有心脏扩大,心衰。 ㈤支气管肺炎 ? 常为继发感染,极少为伤寒杆菌引起。 ? 支气管炎发生于病程的早期,支气管肺炎则发生于极期 或恢复期



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